Да ли у лијечењу вируса COVID-19 треба поново размотрити протоколе за вентилацију?

Spread the love

 

Након лијечења пацијената обољелих од COVID-19 вируса, љекар из Њујорка предлаже да се протоколиза вентилацију поново размотре

Учесници: Др Џон Вајт, стручњак за јавно здравље; Др Камерон Кајл-Сидел  Разоткривања, 6.4.2020.

Др Џон Вајт: Здраво. Ја сам др Џон Вајт, главни руководилац љекарског тима у WebMD. Добродошли у емисију „Корона вирус у контексту“. Данас ћемо разговарати о томе да ли правилно третирамо корона вирус; да ли треба да размислимо о промени наших режима за лечење ове болести? Мој гост је Др Камерон Кајл-Сидел. Он је љекар ургентне медицине и ради у болничком центру Мајмонидес у Бруклину, Њујорк. Добродошли дoкторе Сидел.

Др Камерон Кајл-Сидел: Хвала вам на позиву.

Вајт: Ви сте пуно говорили о броју пацијената, проценту пацијената који умиру на вентилаторима. Када сте први пут приметили овај тренд?

Кајл-Сидел: Припремајући се за отварање одељења које је постало одељење за интензивну негу COVID позитивних пацијената, истраживали смо податке од оних који су то искусили пре нас, пре свега Кинеза и Италијана, да бисмо видели шта се тамо дешавало. Било је тешко пронаћи прецизне податке попут брзине онога што називамо успешном екстубацијом – значи, неко је стављен на вентилатор и скинут. А те податке је и даље тешко пронаћи. Претпостављам да још увек има пуно људи на вентилаторима. Али, према подацима који су нам на располагању, изгледа да их има између 50% и 90%. Већина објављених података указује на око 70%. Дакле, то је уопште веома, веома висок проценат, када се мисли на неку медицинску болест.  

Вајт: Говорили сте на друштвеним медијима. Кажете да видите ствари које никад раније нисте видели. Које су неке од тих ствари које видите?

Кајл-Сидел: Када сам у почетку почео да лечим пацијенте, био сам под утиском, као и већина људи, да ћу лечити акутни респираторни дистрес синдром (АРДС) (синдром сталног дисајног узнемиравања), који је у суштини сличан АИДС-у, што сам имао прилику да видим као млад доктор. И како сам почео да лијечим ове пацијенте, био сам сведок ствари које су просто необичне. И сигуран сам да љекари широм земље ово доживљавају. У прошлости нисмо видјели пацијенте који изговарају пуне реченице и не жале се на сувише кратак дах, са сатурацијама преко 70. То просто није нешто што обично видимо када интубирамо неке од ових пацијената. То значи, када пацијентима поставимо цев за дисање јавља се тенденција да код њих сатурација веома брзо пада; видимо да се сатурације спуштају на 20 до 30. Обично се тада очекује нека врста рефлексног одговора у брзини откуцаја срца, што значи да обично видимо тахикардију а ако пацијент има сувише ниску сатурацију, тада видимо брадикардију. То су ствари које једноставно нисмо видели. Буквално сам видео на монитору сатурацију 0 – то је нешто што не бисмо никада желели да видимо и што активно покушавамо да избегнемо. А ипак смо то видели и многе моје колеге су, слично, виделе сатурације од 10 и 20.  Ми покушавамо да поставимо цеви за дисање управо како бисмо избјегли ову ситуацију. Међутим, ови пацијенти имају тенденцију изузетно брзе десатурације, тако да су се ове ситуације догодиле. Ипак, то што није било промјене у брзини откуцаја срца – је управо то што је необично. Управо то је нешто што нисмо навикли да видимо.

 Вајт: Ово је више као висинска болест. Да ли је то тачно?

 Кајл-Сидел: Да. Преда мном су пацијенти који се разликују од свих пацијената које сам икада видео, а видио сам велики број пацијената и лечио многе болести. (Као љекар) навикли сте да виђате одређене шаблоне, а шаблони које сам ја видио нису имали смисла. Са овим сам сепрви пут срео када смо имали пацијенткињу која је испуњавала услов да је ставимо на цев за дисање, што значи да је код пацијентиње приказан ниво хипоксије са ниским нивоом кисеоника, где смо мислили да ће јој требати цев за дисање. Најчешће, када пацијенти имају тај ниво хипоксије, они су у невољи и једва могу да говоре; не могу да доврше реченицу. Она је могла је све то и није желела цев за дисање. Тражила је да је не стављамо на цев до последњег тренутка. То је било збуњујуће клиничко стање: Када би требало да поставим цев за дисање? Када је тај последњи могући тренутак? Све што сам као љекар инстинктивно пратио – попут тога да ли се пацијенткиња умара – ништа од тога се није дешавало. То је било изузетно збуњујуће. Али схватио сам да је то стање нешто што раније нисам видио. И тако сам почео да читам да бих покушао да то схватим, остављајући на страну тачан механизам како COVID утиче на тело, већ, уместо тога, покушавајући да схватим како изгледа његов клинички синдром.

 Вајт: Да кажемо нешто о подацима из Италије од Лучијана Гатинонија.

Кајл-Сидел: Да.

 Вхите: Да ли сте знали шта се догађа у Италији пре него што сте ово запазили, или је то било после?

Кајл-Сидел: То је уследило мало касније. Нисам то знао. Не могу чак ни да се сетим када је то тачно било. Али, читајући, наишао сам на декомпресију, плућну болест, која је у суштини „bends“ – када рониоци сувише брзо зароне и изроне – што је изгледало потпуно исто као клиничка слика ових пацијената. И у разговорима са другим људима испоставило се да клинички они јесу слични. То не значи да је слична патофизиологија која стоји иза ових болести, али клиничка сликаCOVID-a много више личи на висинску болест, него на упалу плућа. Што се тиче Гатинонија, он је нешто објавио 20 марта, што је било око два дана пре него што сам отворио oдељење интензивне неге. Не знам да ли сам тада то прочитао, некако ми је то промакло. У мојим мислима, док нисам прочитао шта је написао, био сам под утиском да ово једноставно није оно што смо навикли да видимо. То је била болест високе плућнe попустљивости коју је имао прилике да види сваки пулмолог. Свако ко управља апаратом за вентилацију то може видети. Није то у питању. Дакле, када сам прочитао његов чланак, у коме он сугерише да је стратегија лечења коју користимо у суштини некако обрнута, барем код ових пацијената, тада ми је постало јасније да ако ми код ових пацијената са високом плућном попустљивошћу поступамо по парадигми по којој лечимо АРДС ми можда не поступамо по правој парадигми.

Вајт: Јесте ли онда променили ваше протоколе?

Кајл-Сидел: Да будем искрен, наишао сам на велики отпор у мјој институцији, што уопште не значи да било ко покушава да омета напредак. Ово су протоколи који постоје у свакој већој (и мањој) болници.  

Вајт: Причали сте о томе у Вашим видио записима.                                              Кајл-Сидел: Да.

 Вајт: Против дугогодишње догме. Дакле, какав је био одговор ваших колега на клиници и болничке администрације?

Кајл-Сидел: Почео сам да покушавам да не правим своје протоколе, већ да пацијенте третирам као што бих поступао са породицом, са различитим циљевима – рецимо по питању вентилације.Међутим, то се није уклапало у протокол, а протокол је оно по чему у болницама раде респираторни терапеути, медицинске сестре; свако је дио тима. Дошли смо у безизлазну ситуацију гдје ја, у односу пацијент-љекар, морално нисам могао да наставим по текућим протоколима, који су, опет, протоколи најбољих болница у земљи. Ја нисам могао да наставим са тим. Не можете имати једног љекара који просто ради по свом протоколу. Тако да сам морао да одступим са своје позиције у одељењу интензивне неге, и сада сам поново у хитној служби где успостављамо мало другачије стратегије за вентилацију. Срећом, оснажио нас је недавни рад Гатинонија, који је данас и званично објављен и који приказује најбоље доказе који су барем засновани на експертским препорукама, за измене у нашим целокупним протоколима. [Уредничка белешка: Др Кајл-Сидел се позива на необјављени доказ, који ће ускоро бити формално објављен у часопису Медицинска Интензивна Нега.]

Вајт: Можете ли нам рећи које су то промене које ћете извршити?

 Кајл-Сидел: Прво ћу вам описати оно што је Гатинони рекао, а то је да оно што стварно видимо код АРДС-а (акутни респираторни дистрес синдром) су два различита фенотипа: онај у којем плућа приказују оно што се назива висока попустљивост и ниска eластичност; и онај у коме имају слабу попустљивост и високу eластичност. Да кажем једноставно за људе који нису пулмолози – ако замислите плућа као балон онда је типично кад људи имају АРДС или упалу плућа да балон постаје дебљи. Дакле, не само што вам недостаје кисеоник, већ и притисак и рад на испумпавању балона постаје већи. Тако да се респираторни мишићи замарају и људи се боре да дођу до ваздуха. А пацијентима је потребан притисак. Оно што Гатинони каже јесте да постоје у суштини два различита фенотипа, онај у коме је балон дебљи, што представља болест слабе попустљивости плућа. Али у почетку она показују високу попустљивост. Замислите ако балон није дебљи, већ је тањи, пацијент би патио од недостатка кисеоника а не би патио због превеликог рада да се напумпа балон. Што се тиче начина како ћемо вршити избор – наш приступ ће бити другачији од традиционалног протокола за АРДС по томе што ћемо направити стратегију која ће пре свега имати у виду кисеоник: оставићемо да ниво кисеоника буде што је могуће виши и покушаћемо да искористимо најнижи могући притисак да бисмо одржали висок ниво кисеоника. То је приступ који ћемо радити, све док пацијенти настављају да показују физиологију болести ниске еластичности и високе попустљивости плућа.

Вајт: Да ли сматрате да је свет негдје направио погрешан заокрет у третману COVID-19?

Кајл-Сидел: Не знам да је негдје направљен погрешан заокрет. Мислим да је све дошло тако брзо. Мислим да је једна ствар која нам иде на руку то што су прво погођени Кинези и Италијани и што су они су били снажно погођени. Њујорк је јако погођен. Тешко је преусмјерити шине кад воз иде милион миља на сат. У том смислу имали смо користи од њиховог искуства које су поделили са нама. И мислим да је важно да слушамо то искуство. Али мислим да почиње да се схвата, или барем прихвата идеја да ово може бити потпуно нова болест. Јер кад то учините, онда можете прихватити идеју да су можда у свим студијама о АРДС-у током 2000-их и 2010-их, које су биле велике, са случајним узорцима, добро изведене, добро финансиране – можда ниједан од пацијената у тим студијама није имао COVID -19 или нешто слично. To вам допушта да се одмакнете од парадигме у коју се ова болест може уклопити и, нажалост, да уђете у помало непознато подручје.

Вајт: Заговарате нешто што је мало другачије. Које су последице ако не бисте били у праву, иако имате добру намјеру?

 Кајл-Сидел: Тренутно неки од највећих светских стручњака износе своја мишљења. Под тим мислим на Италијане и др Гатинонија. Свакако, можда нисам у праву. Оно што тражим није чак ни тренутна промена стратегије вентилације, јер сам обучен за ургентну медицину, нисам обучен за болестиплућа и нисам толико искусан као многи у земљи и многи у мојој болници . Али оно што бих желио да видим је да се сви ти велики умови удруже. Ако они могу да прихвате ово схватање да мождатреба да променимо парадигму, биће у могућности да боље уоче пут ка лечењу ове болести. Радо бих их пратио. Заиста, оно што тражим и што захтевам је да се сви стручњаци на том пољу окупе и можда изађу са неким новим препорукама.  

Вајт: Као што сам већ споменуо, били сте активни на друштвеним мрежама. Да ли сте Ви звиждач?

Кајл-Сидел: Ово је неки моји први кораци на друштвеним медијима. Не знам да ли сам звиждач. Не знам да је неко покушао да намерно направи неку штету. Мислим да сви укључени љекари и све медицинске сестре и сви који пишу протоколе – да сви раде најбрже, улажући највећи могући труд, са добром вером и чистом намером. Што се мене тиче, ја сам видео нешто што клинички није имало смисла. А видевши да је Њујорк десетак дана испред остатка земље, једноставно сам се осјећао примораним да ту информацију изнесем.  

Вајт: Да ли је Ваше иступање утицало на Вашу професионалну каријеру.

Кајл-Сидел: Још не знам. Са једне стране, не осећам се непријатно због тога. Било који разлог да је, ја сам обучен за ургентну медицину и био сам љекар хитне службе, и мислим да ми је једним дијелом то допринијело да мало боље видим. Јер, ако сте у одељење интензивне неге управо примили пацијентекоји су одмах стављени на цијеви за дисање, онда је веома тешко видјети ову физиологију. Трчао сам по болници од хитне помоћи у приземљу до интензивне његе и видио сам их у свим фазама ове болести. Када их видите у свим тим различитим фазама, онда можете да видите да нешто физиолошки нема смисла. На неки начин, осећам да су ми некако моја обука и положај у Њујорку омогућили да то видим. Нисам осјетио никакав конфликт око тога што сам изнио. И не знам како ће то утицати на моју каријеру, али надам се да људи знају да то не радим ни са каквом … Не покушавам било какву опструкцију. Заиста радим оно што мислим да је исправно.

 Вајт: Које су две ствари које сада морамо да урадимо, а које се заиста односе на смртност?

Кајл-Сидел: То нас враћа на Ваше питање – „ако грешим“. Сада смо очајни у смислу да све оно што радимо изгледа не дјелује. Тако смо дошли до тачке коју није достигла већина других болести – када су многи љекари спремни да испробају све што би могло да помогне, јер изгледа да тако мало тога помаже. Један од разлога због кога иступам, и надам се да ће и пацијенти да иступе, је то што мислим да можда постоји прекид између оних који директно гледају ове пацијенте, који осјећају да нешто није сасвим у реду, и оних сјајних људи и истраживача и администратора који пишу протоколе и раде на проналажењу одговора. Прво што треба учинити јесте – видети да ли можемо да признамо да је ово нешто ново. Мислим да све почиње од тога. Мислим да у овој земљи имамо такву научну технологију и људски капитал да ово ријешимо, или бар да имамо веома добар успјех. Мислим да је и друга ствар важна – какву год сарадњу да остваримо са онима који су дошли пре нас, а под тим мислим на Кинезе, Италијане и Египћане и ко год је то још доживеи – ако нешто можемо научити од њих, мислим да морамо бити отворени и спремни да примимо њихову помоћ. 

Вајт: Др Кајл-Сидел, желим да вам захвалим што сте говорили и подијелили са нама своју причу.

Кајл-Сидел: Хвала Вам пуно. Захваљујем вам што сте ми дозволили да говорим.

Вајт: Желим да вам се захвалим што сте гледали „Корона вирус у контексту“. Ја сам др Џон Вајт.

Превод и припрема: Огњен Војводић

New York ICU Doctor Warns Overzealous COVID-19 Ventilator Protocols May Be Exploding Patients’ Lungs (VIDEO)

John Whyte, MD, MPH: Hello. I’m Dr John Whyte, chief medical officer at WebMD. Welcome to „Coronavirus in Context.“ Today we’re going to talk about whether we’re managing coronavirus correctly; do we need to think about a change in our treatment regiments? My guest is Dr Cameron Kyle-Sidell. He’s a